Qual è il trattamento della malattia di Crohn perianale?
Il trattamento è sia medico che chirurgico, anche se in una prima fase è soprattutto l’operato del chirurgo ad essere di fondamentale importanza per una corretta bonifica della regione perianale con conseguente eliminazione del processo infettivo cronico e ripristino della fisiologica anatomia. Preservare l’integrità degli sfinteri e conservare la continenza anale rappresentano due obiettivi terapeutici cruciali in tal senso. La malattia perianale è infatti associata - per la sua natura di coinvolgimento infiammatorio di tutto lo spessore della parete dell’intestino - a potenziali gravi complicanze chirurgiche (incontinenza, scarsa tendenza alla guarigione delle ferite). Pertanto, è diffusa l’opinione che nella malattia di Crohn perianale la chirurgia debba essere più conservativa possibile, perseguendo il massimo rispetto delle strutture sfinteriche. Sebbene infatti si possa ottenere la guarigione di una fistola semplice con una fistulotomia, è anche vero che il rischio di incontinenza postoperatoria può raggiungere il 50%, soprattutto se viene leso lo sfintere interno.
Le procedure chirurgiche utilizzabili sono molteplici. Per una corretta gestione è necessario non solo conoscere il decorso ed il tipo di fistola da trattare, ma anche la presenza o meno di malattia a livello del retto. Le procedure variano dalla semplice fistulectomia nelle fistole basse, semplici in assenza di malattia anorettale, alla fistulectomia parziale con setone di drenaggio nelle fistole alte o complesse per minimizzare il danno sfinterico. In molti casi, infatti, qualora il tragitto di una fistola coinvolga una parte significativa della muscolatura dello sfintere, l’asportazione della fistola può non rappresentare il trattamento di scelta e, quindi, il chirurgo può optare per l’iniziale posizionamento di un setone di drenaggio.
Il setone, di solito, è un pezzo di gomma o di filo di sutura che viene fatto passare attraverso il tragitto della fistola, i cui due estremi vengono annodati insieme. Il setone viene poi lasciato in sede per un periodo di tempo variabile in modo da garantire il drenaggio e impedire la recidiva di ascessi perianali, conseguenti ad una cattiva chiusura della fistola. Questa soluzione aiuta la chiusura della fistola in combinazione con il trattamento con farmaci biologici, che rappresenta il cardine della terapia medica per il controllo della malattia di Crohn perianale.
In aggiunta al trattamento locale delle lesioni perianali, deve essere perseguito ogni sforzo terapeutico (antibiotici, immunosoppressori, biologici ed eventualmente resezione chirurgica) per controllare la malattia del tratto di intestino prossimale. Contemporaneamente, deve essere controllata la diarrea, per ridurre qualunque tipo di stress su un apparato sfinterico patologico (per effetto della malattia), soprattutto se si intende procedere con un intervento chirurgico sul perineo. La proctite (infiammazione del retto), che rappresenta un fattore aggravante e prognosticamente sfavorevole per il trattamento delle fistole, deve essere trattata dal punto di vista medico nel modo più efficace possibile.
A dispetto di ogni tentativo terapeutico, il 12-20 % dei pazienti affetti da fistole perianali di Crohn va incontro a proctectomia (asportazione del retto) o proctocolectomia (asportazione del retto e di una porzione del colon).
Trattamento di emergenza nella sepsi
Una frequente modalità di presentazione clinica della malattia di Crohn perianale è la formazione di ascessi con conseguente necessità di immediata incisione e corretto drenaggio, evitando qualsiasi tipo di lesione sull’apparato sfinterico.
Se l’orifizio interno all’origine della fistola può essere facilmente individuato, già in questa fase può essere inserito un filo setone di drenaggio. In questa fase, possono essere somministrati antibiotici. L’efficacia a breve termine della terapia antibiotica associata al drenaggio può consentire la guarigione della fistola nel 35-50% dei casi, sebbene non esistano dati sull’efficacia a lungo termine. Nella maggior parte dei casi, il posizionamento di un filo setone di drenaggio consente di dominare la sepsi locale e di poter trattare la fistola derivante in elezione (con un intervento programmato). Solo se l’infiammazione perianale è particolarmente estesa o si mantiene a dispetto delle procedure di drenaggio può essere necessario proporre al paziente una deviazione temporanea dell’intestino (stomia). Una stomia derivativa può contribuire notevolmente allo spegnimento dell’infiammazione, consentendo o una riduzione del rischio chirurgico nel caso si sia programmata una successiva proctectomia o di ottenere un ambiente molto più favorevole nel caso si voglia proporre un trattamento locale perianale, ma è di solito riservata ai casi più complessi e più a rischio di complicanze.
